Апроксимальные поверхности зубов: анатомия, риски и уход

Определение и названия

Слово происходит от латинского approximare, «приближаться». Апроксимальные поверхности обращены друг к другу и сближены до контакта. В русскоязычной литературе для них используют ещё три названия: контактные, проксимальные и межзубные поверхности. Всё это синонимы.

У зуба пять поверхностей коронки, и две из них апроксимальные:

Обычно мезиальная поверхность одного зуба контактирует с дистальной поверхностью соседнего. Исключение одно: центральные резцы соприкасаются мезиальными поверхностями по средней линии. Дистальная поверхность последнего зуба в ряду соседа не имеет. Анатомически она остаётся дистальной, но в индексах межзубных промежутков её не учитывают.

Контактный пункт и межзубный промежуток

Контактный пункт это место, где соприкасаются коронки соседних зубов. У прорезавшихся зубов молодого человека контакт точечный. С возрастом из-за физиологической стираемости апроксимальных поверхностей точка расширяется до контактной площадки.

Положение контакта меняется вдоль дуги. У резцов он лежит близко к режущему краю, к молярам смещается к средней трети коронки. Контакт удерживает зубы в дуге и защищает сосочек: пища соскальзывает по скатам и не забивается в промежуток.

Вокруг контактного пункта зубы расходятся, и между ними остаются клиновидные пространства, межзубные ниши. Их четыре: окклюзионная, вестибулярная, оральная и пришеечная. Пришеечную нишу под контактом заполняет межзубный десневой сосочек.

Заполнение промежутка сосочком зависит от высоты, на которой лежит контакт. В работе Тарноу и соавторов 1992 года сосочек полностью заполнял промежуток почти во всех случаях, когда расстояние от контактного пункта до гребня альвеолярной кости было не больше 5 мм. При 6 мм это наблюдалось примерно в половине случаев, при 7 мм и больше примерно в четверти. Для гигиены это означает разную геометрию промежутка у разных пациентов и у одного пациента в разных участках: где-то пройдёт только нить, где-то нужен ёршик.

Ещё одна анатомическая деталь, которую пациент не видит: ниже контакта апроксимальные поверхности часто вогнуты. Классический пример вогнутость на мезиальной поверхности первого премоляра верхней челюсти. Нить, натянутая прямо, проходит над такой вогнутостью и не касается её дна.

Почему здесь копится налёт и начинается кариес

Апроксимальная зона ниже контактного пункта относится к зонам застоя. Вестибулярную поверхность частично очищают губы, щёки и пища, жевательную очищает жевание. Межзубный промежуток не очищает ничего, а щётка не достаёт туда по своей геометрии: щетинки упираются в выпуклость коронки над контактом. Подробнее о том, как созревает и чем опасна биоплёнка, рассказано в статье про зубной налёт.

Налёт, который неделями не разрушают, созревает. Деминерализация эмали на апроксимальной поверхности начинается чуть ниже контактного пункта, между ним и краем десны. Соседний зуб закрывает этот участок, поэтому начальное поражение долго остаётся невидимым при осмотре.

Три из пяти классов классификации Блэка описывают полости на апроксимальных поверхностях. Под «апроксимальным кариесом» в клинике чаще всего имеют в виду II класс: у боковых зубов широкие контакты, и зона под ними закрыта лучше всего.

Тот же застой работает и на десну. Сосочек с неороговевающим эпителием седловины постоянно контактирует с налётом, поэтому кровоточивость при зондировании межзубных участков появляется раньше, чем на вестибулярной и оральной поверхностях.

Как оценивают апроксимальную зону

Налёт. Специально для межзубных промежутков создан индекс API Ланге: после окрашивания квадранты осматривают по диагональному принципу и считают процент промежутков с налётом. Мезиальные и дистальные участки оценивают также индекс Силнесс-Лоэ и контроль налёта по О’Лири, их сравнение собрано в обзоре индексов налёта. Самый распространённый индекс OHI-S апроксимальную зону не видит вовсе: он оценивает только вестибулярные и язычные поверхности.

Кариес. Основной метод для боковых зубов это интерпроксимальная рентгенография, снимки вприкус (bitewing). На них видны поражения под контактным пунктом, недоступные осмотру. Дополнительно используют трансиллюминацию и временное разведение зубов ортодонтическим сепаратором, чтобы осмотреть поверхность напрямую. Острый зонд в подозрительный участок не вводят с усилием: можно разрушить сохранный поверхностный слой над очагом деминерализации.

Десна. Кровоточивость межзубных сосочков оценивают индексами кровоточивости, в частности PBI, который изначально построен на зондировании сосочков. Методики разобраны в материале об индексах кровоточивости.

Как чистить апроксимальные поверхности дома

Щётка, даже электрическая, не заменяет межзубных средств. Выбор между нитью и ёршиком определяет анатомия конкретного промежутка.

Подбор ёршика. Размер подбирает врач или гигиенист, часто нужно два или три размера на один рот. Правильный ёршик входит с лёгким сопротивлением и заполняет промежуток. Если проволока гнётся или пациенту приходится давить, ёршик велик. Если он проходит свободно, щетина не касается стенок промежутка и не чистит.

Что известно о пользе. Систематический обзор Кокрейн 2019 года нашёл доказательства низкой достоверности: нить или межзубные ёршики в дополнение к щётке снижают гингивит и налёт по сравнению с одной щёткой. Данных о влиянии на кариес для выводов недостаточно. Мета-обзор Зельцер и соавторов 2015 года называет межзубные ёршики самым эффективным средством удаления межзубного налёта там, где промежуток позволяет их применять. Нить остаётся вариантом для узких промежутков, куда ёршик не входит.

Как домашний уход связан с результатом процедуры и что происходит с биоплёнкой между визитами, разобрано в материале о домашнем уходе между приёмами.

Ошибки пациента

• Только щётка. Пациент добросовестно чистит зубы дважды в день и уверен, что этого хватает. Индекс API показывает обратное.
• Нить «пилой». Резкое проталкивание через контакт и пилящие движения травмируют сосочек. Нить заводят мягко и работают вдоль поверхности зуба, а не поперёк десны.
• Нить натянута прямо. Она касается только выпуклой части поверхности и проходит над вогнутостью у шейки.
• Один размер ёршика на весь рот. Во фронтальном отделе ёршик застревает, в боковом болтается.
• Отказ при кровоточивости. Кровь в первые дни межзубной чистки обычно признак уже существующего воспаления. Если за пару недель регулярной чистки кровоточивость не уменьшается, нужен осмотр.
• Ирригатор вместо нити и ёршика. Струя воды смывает остатки пищи и рыхлый налёт. Данных о том, что она заменяет механическую чистку промежутков, нет.
• Зубочистка. Не повторяет форму промежутка, а при постоянном использовании травмирует сосочек.

Апроксимальная зона на профгигиене

Минерализованные отложения в межзубных промежутках снимают ультразвуком: поддесневой камень на апроксимальных поверхностях встречается часто и требует инструмента, который заходит под контакт. Подробнее о методах в статье про снятие зубных отложений.

Воздушно-абразивная обработка закрывает другую задачу: снимает биоплёнку и пигментированный налёт там, куда полировочная щётка и чашка не достают. Струя заходит в межзубные промежутки, если подходить к ним поочерёдно с вестибулярной и оральной стороны. Угол, дистанцию и порядок обхода зубного ряда мы разбирали в статье о технике обработки. Камень порошок не снимает, и результат в узком промежутке зависит от доступа. Контрольное окрашивание после прохода показывает, остались ли участки с налётом.

В нашей линейке для этой работы два порошка на эритритоле: DELICATE 30 мкм как основная фракция и ULTRA 14 мкм для участков у края десны, где технически нужна мелкая фракция.

После процедуры промежутки чистые, но биоплёнка начинает возвращаться в течение нескольких дней. На каждом визите стоит показать пациенту окрашенные промежутки до обработки, записать значение API и подобрать или проверить размер ёршиков. Следующее измерение покажет, работает ли пациент в этой зоне сам.

Источники

1. Lange D. E., Plagmann H. C., Eenboom A., Promesberger A. Klinische Bewertungsverfahren zur Objektivierung der Mundhygiene. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift. 1977; 32(1): 44–47.
2. Tarnow D. P., Magner A. W., Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. Journal of Periodontology. 1992; 63(12): 995–996. doi:10.1902/jop.1992.63.12.995
3. Worthington H. V. и соавт. Home use of interdental cleaning devices, in addition to toothbrushing, for preventing and controlling periodontal diseases and dental caries. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019; 4: CD012018. doi:10.1002/14651858.CD012018.pub2
4. Sälzer S., Slot D. E., Van der Weijden F. A., Dörfer C. E. Efficacy of inter-dental mechanical plaque control in managing gingivitis: a meta-review. Journal of Clinical Periodontology. 2015; 42(Suppl 16): S92–S105. doi:10.1111/jcpe.12363
5. Nelson S. J. Wheeler’s Dental Anatomy, Physiology and Occlusion. 10th ed. St. Louis: Elsevier, 2015.
6. Black G. V. A Work on Operative Dentistry. Chicago: Medico-Dental Publishing Company, 1908.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Имеются противопоказания, необходима консультация врача.