Что такое PHP
Индекс описали А. Подшадли и Дж. Хейли из Университета Кентукки в журнале Public Health Reports в 1968 году. Задача была прикладной: дать студентам-стоматологам способ проверить, усвоил ли пациент обучение чистке зубов. Отсюда и название, patient hygiene performance, то есть результат гигиены, которого добился сам пациент.
В первой версии методики осматривали премоляры, их считали проще для визуальной оценки. В статье 1968 года авторы перешли на те же зубы и поверхности, что и в OHI-S Грина-Вермильона, чтобы сравнить два индекса напрямую. В этом виде PHP и вошёл в учебники.
PHP и РНР. Латинские P, H, P пишутся так же, как русские Р, Н, Р, поэтому в картах и запросах индекс часто встречается в кириллической записи: «индекс РНР», «РНР индекс гигиены». Это та же методика.
Чем PHP полезен на приёме
Большинство индексов налёта отвечают на вопрос «сколько». PHP отвечает ещё и на вопрос «где»: у десны, у контактного пункта или по всей поверхности. Для разговора о технике чистки это прямая подсказка. Место PHP среди других методик показано в обзоре индексов гигиены.
Шаг 1. Окрашивание
В оригинальной методике пациент разжёвывает таблетку с эритрозином и 30 секунд прогоняет окрашенную слюну между зубами. Сплюнуть можно, полоскать рот до конца осмотра нельзя. Эритрозин окрашивает налёт в тёмно-розовый цвет.
Авторы отдельно сравнили таблетку и раствор (четыре капли 6-процентного водного раствора эритрозина на 6 мл воды). С раствором окрашивание было равномерным, ни одному ребёнку не потребовалось повторное, а согласованность оценок двух врачей оказалась выше. Для исследований авторы советовали раствор.
В российской практике для PHP применяют и другие индикаторы налёта, включая раствор Шиллера-Писарева и двухтоновые красители. Методически это допустимо, если краситель не меняется от визита к визиту и указан в карте.
Шаг 2. Зубы, поверхности и замены
Осмотр ведут в фиксированном порядке:
| Зуб | Поверхность | Чем заменить, если зуба нет |
|---|---|---|
| 16 | Вестибулярная (щёчная) | 17, затем 18 |
| 11 | Вестибулярная (губная) | 21 |
| 26 | Вестибулярная (щёчная) | 27, затем 28 |
| 36 | Язычная | 37, затем 38 |
| 31 | Вестибулярная (губная) | 41 |
| 46 | Язычная | 47, затем 48 |
По правилам авторов первый моляр заменяют вторым, если он отсутствует, прорезался меньше чем на три четверти, покрыт полной коронкой или разрушен так, что оценить поверхность нельзя. Если не подходит и второй, берут третий. Центральный резец заменяют соседним центральным резцом.
Если заменить нечем, в карте ставят отметку «отсутствует», и этот зуб не входит ни в сумму, ни в знаменатель. Замену тоже отмечают: на следующем визите осматривают тот же зуб.
Шаг 3. Пять участков поверхности
Поверхность мысленно делят двумя вертикальными линиями на три полосы: медиальную, среднюю и дистальную. Средняя полоса делится ещё двумя горизонтальными линиями на три части. Получается пять участков:
- Медиальный. Заходит на прилежащую апроксимальную поверхность до её середины.
- Дистальный. Так же заходит на дистальную апроксимальную поверхность.
- Средний окклюзионный (у резцов режущий).
- Средний центральный.
- Средний пришеечный, у десневого края.
Каждый участок получает 1 балл, если налёт на нём окрашен определённо, и 0, если налёта нет. Сомнительный участок по правилам авторов получает 0. Балл зуба равен сумме по участкам, от 0 до 5.
Боковые участки заходят на апроксимальные поверхности, и это сделано намеренно: авторы подчёркивали, что деление на пять частей смещает вес оценки к контактным и пришеечным зонам, самым значимым для развития заболеваний пародонта.
Шаг 4. Расчёт и пример
PHP = сумма баллов всех обследованных зубов ÷ число обследованных зубов
Максимум на один зуб равен пяти, поэтому итог лежит в пределах от 0 до 5. Значение выше пяти означает ошибку в подсчёте.
Пример. Баллы после окрашивания: 16 получил 4, 11 получил 2, 26 получил 3, 36 получил 5, 46 получил 4. Оба центральных нижних резца покрыты коронками, поверхность отмечена как отсутствующая. Сумма 18, обследовано пять зубов. PHP = 18 ÷ 5 = 3,6.
По отечественной шкале это неудовлетворительная гигиена. Полезнее посмотреть на раскладку: у 36 налёт на всех пяти участках, у 11 только в медиальном и дистальном. Первое говорит о том, что язычную поверхность нижних моляров пациент почти не чистит, второе о пропущенных межзубных промежутках во фронтальном отделе.
Шаг 5. Интерпретация, и почему шкал несколько
В оригинальной статье Подшадли и Хейли шкалы интерпретации нет: авторы сравнивали значения между врачами и между осмотрами, а меньшее число означало лучшую гигиену. Градации появились позже во вторичной литературе, и они расходятся.
| Значение PHP | Шкала отечественных учебников | Шкала, встречающаяся в англоязычных учебниках |
|---|---|---|
| 0 | Отличная | Отличная |
| 0,1 до 0,6 | Хорошая | Хорошая |
| 0,7 до 1,6 | Удовлетворительная | Хорошая |
| 1,7 | Неудовлетворительная | Хорошая |
| 1,8 до 3,4 | Неудовлетворительная | Удовлетворительная |
| 3,5 до 5,0 | Неудовлетворительная | Плохая |
Отечественная шкала заметно строже. Пациент с PHP 2,5 по ней получает «неудовлетворительно», а по англоязычной «удовлетворительно». Поэтому рядом со значением стоит писать, по какой шкале дана оценка, а в динамике смотреть на само число.
Чем PHP отличается от OHI-S
| PHP | OHI-S | |
|---|---|---|
| Зубы и поверхности | 16, 11, 26, 31 вестибулярные, 36, 46 язычные | Те же |
| Окрашивание | Обязательно | Не предусмотрено, налёт выявляют зондом |
| Что оценивают | Наличие налёта на пяти участках | Площадь налёта и камня в третях поверхности |
| Камень | Не учитывается | Отдельная составляющая CI-S |
| Балл поверхности | 0 до 5 | 0 до 3 за налёт, 0 до 3 за камень |
| Итог | 0 до 5,0 | 0 до 6,0 |
В исследовании авторов на 55 детях 11-12 лет согласованность двух врачей по PHP составила 0,85-0,87 с таблеткой и 0,91 с раствором, по налётной части OHI-S (DI-S) 0,72. Осмотр по PHP, по оценке участников, занимал примерно вдвое меньше времени, чем DI-S.
Практический вывод: OHI-S удобнее для общей оценки и эпидемиологии, потому что учитывает камень. PHP точнее показывает, как пациент чистит зубы, и лучше подходит для контроля обучения. Подробный разбор OHI-S со шкалами: индекс OHI-S.
Как PHP помогает мотивировать пациента
Раскладка баллов по участкам прямо указывает на ошибку в технике. Налёт в пришеечных участках говорит о неправильном угле щётки или о слишком коротком времени у десны. Налёт в медиальных и дистальных участках при чистой середине говорит о том, что межзубные промежутки не обрабатываются. Налёт на всех участках одного зуба означает, что пациент пропускает эту зону целиком.
На приёме работает такая последовательность: окрасить, показать в зеркале конкретные участки, дать пациенту почистить их при вас и окрасить снова. Второе значение PHP, снятое в тот же визит, показывает, сколько пациент может убрать, когда знает, где налёт. Разница между двумя числами и есть предмет обучения.
Если проблема сосредоточена в контактных участках, имеет смысл добавить индекс API: он оценивает межзубные промежутки по всему рту, а не на шести зубах. Сплошные индексы налёта, включая О’Лири, собраны в материале об индексах налёта.
Ограничения
- Шесть зубов. Локальную проблему у второго моляра или вокруг ортопедической конструкции индекс пропустит.
- Нет оценки тканей. Налёт и воспаление связаны не линейно. Реакцию десны показывают индексы кровоточивости.
- Нет оценки количества. Тонкая плёнка и толстый слой на участке дают одинаковый балл. Для толщины у десневого края есть индекс Силнесс-Лоэ.
- Зависимость от красителя. Смена индикатора между визитами меняет чувствительность измерения и ломает динамику.
Что записывать в карту
Значение PHP, баллы по каждому зубу, отметки о заменах и отсутствующих зубах, краситель и шкалу интерпретации. Баллы по зубам нужны, чтобы на следующем визите увидеть, какие именно зоны пациент начал очищать.
PHP до и после процедуры
Значение PHP сразу после профессиональной гигиены близко к нулю и ничего не говорит о пациенте. Информативен индекс в начале следующего визита: он показывает, как пациент прожил интервал. По динамике значения подбирают интервал между визитами, подробнее в статье про recall-систему.
После оценки индекса и обучения налёт и краситель удаляют. Для биоплёнки на вестибулярных, язычных и контактных участках применяют воздушно-абразивную обработку низкоабразивным порошком, например на основе эритритола; выбор порошка и режима зависит от клинической ситуации и остаётся за врачом.
Для детей дошкольного возраста, у которых ещё нет первых постоянных моляров, вместо PHP обычно берут индекс Фёдорова-Володкиной по шести нижним фронтальным зубам.
Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Имеются противопоказания, необходима консультация врача.
Частые вопросы
Что такое индекс РНР в стоматологии?
РНР и PHP это одно и то же: Patient Hygiene Performance, индекс эффективности гигиены полости рта, который предложили Подшадли и Хейли в 1968 году. Кириллическое написание РНР появилось потому, что латинские буквы P, H, P совпадают по начертанию с русскими Р, Н, Р.
Как считать индекс PHP?
После окрашивания осматривают шесть поверхностей: вестибулярные 16, 11, 26 и 31 зубов и язычные 36 и 46. Каждую поверхность делят на пять участков и ставят 1 балл за каждый участок с налётом. Баллы зуба складывают (от 0 до 5), затем сумму по всем зубам делят на число обследованных зубов.
Какое значение PHP считается хорошим?
По шкале, которую приводят отечественные учебники: 0 отличная гигиена, от 0,1 до 0,6 хорошая, от 0,7 до 1,6 удовлетворительная, 1,7 и выше неудовлетворительная. В англоязычных учебниках встречается более мягкая шкала, а в оригинальной статье авторов градаций нет совсем.
Что делать, если индексного зуба нет?
По оригинальной методике вместо первого моляра берут второй, а если нет и его, третий. Вместо центрального резца берут соседний центральный резец. Если заменить нечем, поверхность отмечают как отсутствующую и не включают в знаменатель.
Чем PHP отличается от OHI-S?
Зубы и поверхности те же, но PHP считают только по налёту, после окрашивания, и оценивают присутствие налёта на пяти участках поверхности, а не его площадь в третях. Камень PHP не учитывает. В работе авторов PHP показал более высокую согласованность между врачами, чем часть OHI-S, отвечающая за налёт.
Нужно ли окрашивание для индекса PHP?
Да, без индикатора методика не работает. В оригинальной статье использовали эритрозин в таблетке или растворе; в российской практике применяют и другие индикаторы налёта. Краситель от визита к визиту лучше не менять.
